1. Menerima dan mengabulkan permohonan pemohon untuk seluruhnya;
2. Menyatakan bahwa seorang Perempuan yang bernama MUSRIKAH yang lahir di Truko pada tanggal 31 Desember 1938 telah meninggal dunia pada tanggal 13 Desember 2003 di Dumai dengan segala akibat hukumnya;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan “Peristiwa Kematian” tersebut kepada Pejabat Pencatatan Sipil pada Kantor Catatan Sipil Kota Dumai, paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya Salinan Penetapan Pengadilan Negeri ini oleh Pemohon;
4. Memerintahkan kepada Pejabat Pencatatan Sipil pada Kantor Catatan Sipil Kota Dumai untuk mencatat tentang kematian tersebut dalam buku Register catatan Sipil yang berlaku bagi warga negara Indonesia;
5. Membebankan biaya perkara sesuai ketentuan yang berlaku;

Atau :

Apabila Pengadilan Negeri Dumai di Kota Dumai c/q Hakim Pemeriksa Permohonan berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya ---------------